Soutenir mensuellement le Centre Hospitalier

Afin de subvenir aux différents besoins du Centre Hospitalier, nous avons décidé de mettre en place un système de soutien mensuel. Les dons reversés mensuellement seront utilisés pour le salaire du personnel, les divers travaux et les charges ponctuelles.

Formulaire de Soutien Mensuel du Centre Hospitalier

Si vous souhaitez contribuer mensuellement au Centre Hospitalier, merci de remplir le formulaire ci-dessous.
Vous souhaitez soutenir mensuellement le Centre Hospitalier mais vous résidez en dehors de la France, merci d’envoyer un e-mail à l’adresse : centrehospitalier@painquotidien.org

Je soussigné(e) *

Madame
Monsieur

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Numéro de téléphone *

Souhaite que mes dons soient prélevés de manière récurrente *

Le 5 de chaque mois
Le 20 de chaque mois

Montant du don mensuel (en €) *

20€ étant le minimum

Nom, prénom et adresse du titulaire du compte :

Titulaire du compte bancaire *

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Désignation de l'établissement teneur du compte à débiter (votre banque) :

Nom de votre banque *

Adresse de votre banque *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Les coordonnées de votre compte :

IBAN (International Bank Account Number) – Numéro d’identification international du compte bancaire *

BIC (Bank Identifier Code) - Code international d’identification de votre banque *

Fait à *

Date *

Si vous avez une remarque quelconque concernant votre prélèvement écrivez-la ci-dessous :

Consentement *

J’ai bien pris note qu'en signant, je deviens adhérent(e) de l'association et que je recevrai chaque année un échéancier de prélèvement ainsi que mon reçu fiscal. Je complète et signe le mandat de prélèvement ci-dessus et joins un relevé d’identité bancaire ou d’épargne. Je suis libre d’arrêter les prélèvements à tout moment sur simple demande.

Signature *

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez « Le Centre Hospitalier Pain Quotidien » à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte conformément aux instructions de « Le Centre Hospitalier Pain Quotidien ». Vous bénéficiez du droit d’être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement.